DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL/NIP*:...................................................................................................

Adres: ...................................................................................................................

Nr telefonu: ..........................................................................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**

RODZAJ NOŚNIKA:

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

1. Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .......................................................                                       

2.  Przesłanie informacji pocztą pod adres*** .......................................................................
..........................................................................................................................................

3.   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ………………………………………………..

.....................................................                                         ........................................................

Miejscowość, data                                                                  podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* dane do faktury VAT

**proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

*** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej