…………………………………………

/miejscowość i data/

INWESTOR:

.........................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszk.)

.........................................................................

........................................................................

........................................................................

         BURMISTRZ LIPIAN

        PLAC WOLNOŚCI 1

      74-240 LIPIANY

WNIOSEK

O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

/przy zmianie zagospodarowania terenu, polegającej na budowie obiektu budowlanego lub  wykonywaniu innych robót budowlanych, a także przy zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części/

Powołując się na przepisy art. 59 ust. 1 i 2, art. 64 ust. 1 w związku z art.  52 ust. 2  Ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym / Dz. U.  z 2003r. Nr 80, poz. 717 z późn. zm. /

zgłaszam  wniosek o ustalenie warunków zabudowy  dla  inwestycji obejmującej:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

w........................................... na nieruchomości - teren przy ul. ........................................................

 nr .......... lub nr ewid. gruntu ....................... obręb ........................................... stanowiącym

własność/współwłasność/..............................................................................................................................

Dane o zamierzonej inwestycji:

Zgodnie z art. 52 ust 2 określić:

a/   zapotrzebowanie   na   wodę,  energię  i   sposób  odprowadzania  lub  oczyszczania  ścieków, a 

      także innych  potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu

      unieszkodliwiania odpadów

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

b/  określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz   charakterystyki zabudowy i

     zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i  gabarytów projektowanych obiektów

     budowlanych,  przedstawionych w   formie opisowej i graficznej, podstawowy dojazd lub dojście

     do obiektu /ów/

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

c/   określenie charakterystycznych   parametrów   technicznych   inwestycji  oraz w przypadku braku

      obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane

      charakteryzujące jej wpływ na środowisko

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

d/  W przypadku planowanej budowy obiektu handlowego należy określić powierzchnię

      sprzedażną /art. 64 ust. 2/:

      ............................................................................................................................................

Do wniosku przedkładam następujące załączniki:

1.       .................................................................................

2.       .................................................................................

3.       .................................................................................

Informacja dla składającego wniosek:

1.  Określenie granic terenu   objętego   wnioskiem , winny być  przedstawione na kopii mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 – w ilości 2 szt.

       2. Do wniosku należy dołączyć także warunki techniczne przyłączy bądź umowy gwarantujące dostawę mediów przez ich dostawców (właścicieli).                      

.................................................

(podpis wnioskodawcy )